2023年9月4日上午6时35分，大西江镇辖区的山奇石业有限公司发生一起机械伤亡事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，全州县人民政府批准成立了全州县山奇石业有限公司“9.4”机械伤亡事故调查组（以下简称事故调查组），由全州县人民政府指派县应急管理局、公安局、工业和信息化局、总工会以及大西江镇政府派员全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

全州县山奇石业有限公司,成立于2011年7月25日，公司位于全州县大西江镇文家村委火烧桥村，公司法定代表人陈成建，注册资金60万元整。

（二）合同签订情况

全州县山奇石业有限公司与死者项XX于2023年2月12日签订了劳动合同。

（三）事故现场勘察情况

事故现场位于全州县山奇石业有限公司石材加工车间的红外线切边机（8号机），经调查，发生事故的8号机红外线切边机事发当天皮带轮未安装防护罩，无安全警示标志和岗位操作规程。事发现场项XX头发被机械皮带轮拖拽，导致头部受损致死。

根据证人证言、事故遇难者伤亡情况、现场勘查等综合分析，确认此次事故属机械伤亡事故。

二、事故发生的经过及应急救援处置情况

事故经过：9月4日早上的6点30分左右，全州县山奇石业有限公司石材加工车间8号机的员工项XX不幸被机械皮带轮绞住头发发生事故，7号机员工发现后，便将项XX移出机床放在地上，立即打急救电话120，随后公司胡诗辉跟3位工人开皮卡车将项XX送往全州，在半路上遇到120急救车，医务人员下车后对项XX进行了相应的抢救，做完心脏复苏和心电图检查等急救措施后确认死亡。

接到事故报告后，县应急管理局、大西江镇人民政府、大西江镇派出所赶赴现场指挥事故救援及处置工作。全州县人民政府高度重视，要求依法依规进行事故调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。

三、事故人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

死亡1人，死者项XX，女，1976年4月出生，云南省文山壮族苗族自治州麻粟坡县大坪镇大石硐村委会小寨二组30号人，身份证号：53262419760412XXXX。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约104万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故直接原因

经调查认定，事故的直接原因一是项XX的齐腰头发未盘起，也未戴安全帽进入运转机械设备车间上班，导致头发被机械皮带轮绞住发生机械伤亡事故；二是全州县山奇石业有限公司红外线切边机皮带轮未安装防护罩，且未悬挂安全警示标志。

（二）间接原因

1、全州县山奇石业有限公司未对从业人员进行岗前安全教育培训，未告知女职工未盘起长发在运转机械设备区作业的危险因素和防范措施，上述行为违反了中华人民共和国安全生产法：第二十八条　“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”的规定。

2、全州县山奇石业有限公司未督促从业人员穿戴安全劳动防护用品，上述行为违反了中华人民共和国安全生产法第四十五条 “生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的规定。

（三）事故性质

经调查认定，全州县山奇石业有限公司“9.4”机械伤亡事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任人的责任认定和对事故责任单位的处理建议

（一）项XX本人的齐腰头发未盘起，也未戴安全帽进入运转机械设备车间上班，对事故发生负有直接责任，鉴于项XX在本起事故中已经死亡，免予追究其相关责任。

（二）全州县山奇石业有限公司红外线切边机皮带轮未安装防护罩，且未悬挂安全警示标志；未对从业人员进行岗前安全教育培训，未告知女职工未盘起长发在运转机械设备区作业的危险因素和防范措施；未督促从业人员穿戴安全劳动防护用品。对事故发生负有责任，建议由县应急管理局依法对其进行处理。

六、事故防范措施建议

（一）全州县山奇石业有限公司要加强日常安全检查，及时发现并消除生产安全事故隐患。

（二）全州县山奇石业有限公司要加强作业现场安全管理，杜绝违章违规作业。

（三）全州县山奇石业有限公司要严格监督、教育公司员工正确佩戴、使用劳动防护用品。

（四）全州县山奇石业有限公司要加强安全教育培训，提高从业人员的安全知识和安全意识。

（五）安全监管部门、行业主管部门、当地政府要加大安全检查力度，依法严格查处违法违规行为。

调查组成员签名：

全州县山奇石业有限公司

“9.4”机械伤亡事故调查组

（全州县应急管理局代章）

                         2023年12月5日